吴主任:由中国医药卫生文化协会、中国药品综合评价指南项目组以及普瑞快思医药咨询有限公司和诺华协办的银屑病生物制剂价值评估以合理用药多学科研讨会现在开始。会议上半部分有三个专家的讲座，随后是专家互动的环节。今天我们很荣幸的邀请到首都医科大学附属北京天坛医院药学部赵教授做开场致辞。

赵主任致辞：尊敬的各位医学药学同道，今天会议主题是药品综合评价，国家卫健委几年前就发布了药品综合评价指南原则，特别是去年一系列的相关的技术性指导文件发布，过去开展的评价主要侧重在常见病、慢性病、肿瘤领域甚至罕见病领域，对皮肤病相关性讨论不多。今天我们讨论的主题是银屑病，在皮肤领域是难治的疾病，治疗手段有限。随着科学技术的发展和各方面基础研究的进展，银屑病有很多创新药物上市，给银屑病的治疗带来很多的帮助，给病人带来了福音，我们医院如何选择治疗银屑病的药物，合理用药如何管理，带来了新的挑战。今天的会议我们邀请到药学卫生经济学专家从不同的角度探讨这个问题，对我们未来如何帮助患者选择合适的药物治疗是非常有价值的，今天有我们医学院药学和经济学专家，通过多学科的讨论一定会增进沟通达成共识，更好为患者精准个体化用药，预祝今天会能够圆满成功，谢谢。

北京大学医学部陶教授讲课题目是“医保价值购买与国谈药落地政策分析”。陶教授在说目前人们对健康的追求越来越高。新医药技术不断地涌现，创新技术在满足人们的医疗健康需求的同时，也在一定程度上推高了医疗的费用。给社会、患者带来压力。医疗的费用由于疾病的发生发展比较难以预测，患病以后的医疗费用负担比较沉重。因此，现在整体认为让个体来承担疾病的经济风险是不适宜的。世界上基本所有的国家，普遍的走向推进医疗保险，组织集体筹资支付的方式，有些是以政府主导，有些是以商业主导的方式来分担医疗费用，给民众、患者提供医疗的保障。在医疗过程中患者往往希望用比较好的医药产品，人们往往是凭借感觉来判断医疗服务的价格。而医保包括我们的政府管理者通常是理性消费者。医保和政府管理者，购买医疗服务、医药产品是凭证据，凭机制建设来购买医疗服务和产品，同时预算也有比较严格的控制。在这种情况下，我们越来越明显地看到人类追求比较刚性的预算约束，给参保人、患者购买尽可能多的医疗服务，获得尽可能多的医疗价值，所以价值购买是医保的追求，也是现在整个社会发展的必然的取向。

医保价值购买的方式，国内现在医保组织是主要的付费者。对于价值购买的追求和使用是比较明确，对于医疗服务由于其灵活性、不定型性，所以医保购买倾向于采用费用打包的形式，将控费到医疗机构。现在的DRG/DIP的病房床日支付，在门诊采取诊次或者人头支付方式。扣费的责任到医疗机构，迫使医疗机构以后在购买医药的产品、提供医疗服务时，要更加注重有限资源下的价值的产生。对于医药产品，由于其相对明确定型，对于明确定型的产品，医保倾向于采用具体定价的方式，将价格控制在合理的水平。我们国家医保局成立后第一号令，是基本医保用药管理暂行方法，阐明了对于药品的价值购买定价的方式：对独家创新的产品，采用一对一谈判方式即国谈，通过基于价值证据的谈判来确定价格和购买。对于非独家的非创新的产品，采用多家竞价方式，最典型的是带量集采。定价价值越高成本越低区间就越宽，从而给社会带来的收益就越大，供需双方都在收益中获得利益获得剩余的价值。这就是医保价值购买的形式和经济学的机理。

药品国家谈判准入机制，对于创新产品现在采用的是谈判准入的机制。我们国家从卫生部门、医保部门经过逐步的探索，对于独家创新的新药，通过谈判进行定价，准入资格、方法和机制是越来越成熟。基本的逻辑是企业把自己的新药产品，有意愿医保准入的企业自主申报。随后有资质审查和专家评审的过程，资质审查是要在法律上合理合法，专家评审哪些药品是有独家性、有创新性，对有必要谈判的药品进行筛选，制定谈判目录。这个过程主要是对创新性独家性以及临床价值的认定。对于被认为是需要谈判的创新产品，要求企业提交产品各方面的资料，包括国内外的市场价格、市场份额信息和临床价值证据、临床实验的数据，包含的经济学的成本效果分析和预算影响分析科学证据，测算遴选药品的经济加重和医保支付标准。随后政府请药物经济学专家进行管理测算，形成医保基于价值和证据给药品的合理的定价，把基于谈判的底价和企业面对面的谈判。如果双方价格能够达成共识能成功。谈判底价的形成过程中，有两个重要的值：一是药物经济学生产值，是从经济学研究的方法帮助管理者确定合理的底价。一是基金生产值，是从医保基金的可承受性探讨价格的合理比价。一方面是对药品的临床价值认定，一方面要形成合理的价位。以合理的价格购买有价值的产品，这是价值购买。这在我们国家医保谈判机制里体现的比较明确。

陶教授总结说，我们现在看到不论医保系统，政府管理部门和医疗机构的管理者，大家都是理性的消费者，会追求基于价值、基于证据的前提下进行有价值的购买，这是理性消费者的必然的追求。对于医药产品，我国医保价值购买对于创新药品的思路是基于循证的谈判进行准入和定价的。而对于非创新药品，主要是以竞价的方式准入。创新药的谈判准入的机制，经过几年的发展变得成熟。现在我们已经把越来越多的创新药品纳入医保目录，以造福广大患者。随着创新药品谈判进入目录之后，落地的问题如影随形，这几年一直是政策关注的对象。我们看到国家和地方各级政府其实都在积极地出台相关的政策，医疗机构和药店也在积极的参与，大家都希望新药、好药能够尽快到患者的手上。但是依然存在一些困难。卫生经济学视角的分析也提示，其中的经济根源是存在很多中间环节，到达患者手上的过程中还存在很多中间的交易成本，这些成本是需要被克服的。需要借助合理的政策安排和适当的利益引导克服成本，推进国谈药的落地。所以这方面的研究还可以不断的深入和探讨，有非常多的工作可做。

吴主任：谢谢陶教授的精彩报告，他结合自己的政策研究，给我们详细的解读了医保的价值，购买国谈药品和集采药品，特别是如何确保落地，才能使惠民政策真正惠及老百姓，陶教授也特别讲了国家地方、医疗机构、生产厂商和患者互相的配合，把政策落实到位，使国谈药品惠及老百姓。

北京大学第三医院皮肤科张主任为与会专家分享了“更适合中国银屑病患者需求的治疗方案”,张主任首先介绍了皮肤科中主要的免疫性皮肤病是由于免疫系统失调导致皮肤组织破坏而引起的一组疾病，由自身反应性免疫细胞或针对皮肤自身抗原产生的自身抗体所致。皮肤是人体最大的器官，也是人体的主要的免疫系统之一，免疫系统失调皮肤的组织破坏引起疾病，各种自身免疫、自身抗原、免疫细胞等一系列的疾病，我们有各种免疫细胞、免疫因子、炎症介质参与免疫性疾病的发病。今天我们的重点是银屑病叫免疫介导的红斑鳞屑性的皮肤病，是免疫性皮肤病最常见的。还有特应性皮炎、各种自身免疫性疱病、荨麻疹风、红斑狼疮，白塞病等，都是皮科的具有代表性的一组疾病。

目前免疫性皮肤病主要的治疗方法包括四大方面：1.细胞因子阻断，单克隆抗体结合银屑病相关细胞因子(如IL-17A和IL-23)，阻止与细胞因子受体的结合。2. 细胞耗竭，针对CD20的单克隆抗体导致CD20表达的B细胞的细胞破坏，包括驱动寻常性天疱疮发病的DSG3特异性自身反应的B细胞。3. 共刺激阻滞，可溶性CTLA-4-Ig融合蛋白(abatacept)与树突状细胞上的CD80结合，并通过CD28阻止T细胞激活。4. 信号传导阻断，小分子JAK抑制剂阻止JAK激活下游细胞因子受体信号的STATs。免疫发展促使多种皮肤疾病进入生物治疗的新时代。最有代表性的疾病也是最成功的是银屑病。以白介素17A为代表的取得了空前的、划时代的、里程碑的、革命性的进展。50年代用激素，外用激素药物是外用药首选。全身治疗药有甲氨蝶呤，维A酸类、环孢素、VD3衍生物等，1998年首个用于治疗银屑病的肿瘤坏死因子抑制剂依那西普获批，2000年～2010年研制出首个IL-12/23抑制剂，2010年IL-17A抑制剂应用于临床，本世纪尤其最近三五年是生物治疗阶段，中国的皮肤病，迎来了生物治疗的新时代，最有代表性疾病是银屑病，TNF-α抑制剂代表性有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。下游的白介素17A抑制剂司库奇尤单抗靶向治疗已经可以达到PASI90，皮损完全清除或几乎完全清除, 成为最新国际指南共同推荐的银屑病治疗目标。2019中国银屑病生物治疗专家共识，建议以皮损完全清除或PASI 90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标。2021年最新意大利银屑病达标治疗共识，权威指南推荐一线应用司库奇尤单抗，2021年德国S3银屑病治疗指南，推荐司库奇尤单抗作为中重度银屑病的一线治疗措施。2021中国银屑病生物治疗专家共识，推荐司库奇尤单抗用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中重度斑块状银屑病成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者。司库奇尤单抗直击银屑病炎症核心细胞因子，精准抑制各种来源的IL-17A，控制全身炎症反应。可以特异性抑制任何来源途径的IL-17A，与阻断上游细胞因子相比，特异性阻断下游IL-17A会减少副作用范围。司库奇尤单抗全人源且靶向IL-17A兼得多重临床获益，司库奇尤单抗清除皮损，2周见效，4周PASI 100应答率超过50%。司库奇尤单抗有充分的中国人群临床研究数据，更适合中国患者的治疗方案，中国Ⅲ期临床研究数据12周，PASI75 97.7%。52周 PASI75 95.4%。司库奇尤单抗是中国首个且唯一获批，用于体重≥50kg的6岁及以上儿童患者治疗中度至重度斑块状银屑病的IL-17A抑制剂。

张教授用临床真实病例说明司库奇尤单抗的临床疗效，中重度的银屑病治疗两周后，皮肤皮损大部分的清除。大量的真实世界的数据，病人对治疗非常满意98%改善。银屑病作为全身炎症性疾病，需尽早干预与全面管理，随着疾病的病程的延长严重程度增加，多面临全身多组织炎症反应和共病发生的风险，从局部到系统，从皮肤到全身，所以需要控制疾病的进展尽早的干预，这是关口前移。临床研究证实，司库奇尤单抗长期安全性好，全球超过50万人应用，中国超过10万的使用经验持续五年的安全性的数据让我们乐观，机会感染是零，结核和肝炎的再激活零。

张教授最后总结说皮肤病生物治疗的时代已经来到，感谢伟大的时代，感谢中国政府，感谢我们的医改的政策，我们中国的医疗体系对生物药、创新药特殊的政策绿色通道，让更多的中国的患者，尤其是银屑病患者，尝到了中国医改的红利。2019年之后将近十余万真实世界的包括RCT的研究，无论在起效速度、全面清除率，相对的安全性方面，取得了全面的成功，治疗效果远远超过传统的治疗和一代的生物制剂，中国Ⅲ期证明与国外比较我们有更高的皮损清除率。是唯一国内批准的针对儿童中重度银屑病白介素17A抑制剂。

广东省人民医院临床药学科曾主任演讲题目是“白介素17A抑制剂的药学特征以及临床”。曾主任首先介绍银屑病及治疗药物的发展，银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统的疾病，它的特点是容易复发。目前关于银屑病的病因和发病机制尚未完全明确。认为与遗传背景、环境诱因、免疫应答异常等因素相关，最终是导致皮肤角质形成细胞的异常增殖或者关节滑膜细胞和软骨细胞的炎症反应。

我们国家银屑病流行病特征，2010年的调研结果是国内银屑病患者大概是650万人，国内银屑病患者主要包括吸烟的患者，饮酒的患者。男女之间没有很大的差异性，发病年龄大约是30多岁。另外有23%的患者存在银屑病的家族史。治疗的现状是中重度的银屑病的患者的比例高、预后差，治疗满意度低。有34%的银屑病患者会出现自杀的倾向，67%的患者会出现不同程度的不良反应。过去银屑病的治疗是以75%的皮疹消退为疗效目标的。生物制剂的问世提高了治疗的目标，PASI90甚至PASI100为治疗目标。以往的生物制剂，包括TNF-α达标的情况并不理想，白介素类生物制剂的上市，银屑病疗效方面是突破性的、革命性的，疗效有很大的提高。到白介素17A抑制剂司库奇尤单抗PASI90/100达标率是比较高的。TNF-α、IL-23/12是上中游靶点，IL-17A是直接参与了银屑病炎症产生和疾病进展的核心的介导因子。它直接作用于角质形成细胞，是IL-17A抑制剂相较于其他的生物制剂，在疗效上比较突出的原因。

全人源抗体目前是免疫原性最低的。相较于其他鼠源或者人源化的抗体，在药物的疗效和安全性，以及患者的耐受性更有优势。目前已经上市的IL-17A抑制剂司库奇尤单抗是首个和唯一一个全人源的生物制剂。临床研究显示全人源白介素17A抑制剂司库奇尤单抗不良反应发生率显著低于其他生物制剂。我们Ⅲ期的临床研究，全人源白介素17A抑制剂司库奇尤单抗抗药抗体的发生率只有0.4%非常低。

在谈到司库奇尤单抗的疗效和药学特性时曾主任介绍说，司库奇尤单抗是国谈的品种，在我们国家的Ⅲ期的临床研究显示，300mg司库奇尤单抗治疗中重度银屑病，PASI90应答率达82.1%，PASI100应答率达42.1%。在真实世界研究比Ⅲ期临床的PASI90和PASI100的应答率更高。300毫克连续五年的治疗，疗效持续的稳定。这也是患者的依从性、顺应性很高的原因。在国内和国外，一些权威的指南共识都是一致推荐IL-17A抑制剂司库奇尤单抗作为银屑病的一线用药。在国内司库奇尤单抗已经有三个适应症获批。最近新冠疫情有反复，我们很多人都接种了灭活的疫苗的，包括银屑病患者和强直柱炎的患者。对于这些患者接种疫苗不影响其继续持续使用司库奇尤单抗。其他的IL-17A抑制剂目前并没有这方面的数据。司库奇尤单抗在全球已经有超过50万个患者使用的经验，说明他是安全有效的，是银屑病患者的福音。我们国家使用年龄最大的患者92岁，患者使用时间最长经验6年。对于50公斤以上六岁的儿童，是唯一的IL-17A抑制剂。

参会专家展开激烈的讨论，会议圆满结束。